《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险 自治区级统筹制度的意见》政策解读

近日，自治区人民政府正式印发《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险自治区级统筹制度的意见》（宁政规发〔2019〕4号） ，现就相关内容解读如下：

一、出台背景

党的十九大明确提出，按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。2019年《国务院政府工作报告》要求，继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平，居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险。财政部、国家医保局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作通知》（医保发〔2019〕30号）要求，提高城乡居民医保和大病保险筹资标准，稳步提升待遇保障水平，全面建立统一的城乡居民医保制度，切实落实医疗保障精准扶贫硬任务，持续改进医保管理服务，确保政策、资金、服务落实到位。

在深入学习领会国务院和有关部委（局）文件精神的基础上，结合我区城乡居民多层次医疗保障体系建设的实际情况和基金运行状况，我区研究制定了完善城乡居民基本医疗保险自治区级统筹制度的意见。经自治区人民政府审定后正式印发，并于印发之日起实施。

二、主要内容

第一部分，总体要求。《意见》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，按照兜底线、织密网、建机制的要求，既尽力而为、又量力而行，进一步完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的城乡居民多层次医疗保障体系，助力打赢脱贫攻坚战。《意见》确定了六项原则：即坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；坚持基金统一管理、以收定支、收支平衡、略有结余；坚持全区统筹、分级经办、各负其责；坚持城乡一体、资源整合、提高效率、方便群众；坚持信息集中、有序衔接、即时结算、加强监管。

第二部分，主要任务。《意见》明确了完善城乡居民医保多层次医疗保障体系六个方面的主要内容。

（一）进一步完善参保征缴制度。

明确了城乡居民基本医疗保险的参保范围和筹资标准。城乡居民基本医疗保险基金由城乡居民个人缴费、财政补助组成，财政补助和个人缴费的比例降至2:1以下。统一农村居民和城镇居民缴费标准，2020年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准不分档次，统一确定为每人每年280元。对特殊困难群体个人缴费给予补助，城乡特困供养人员、二级以上重残人员、无城镇职工基本医疗保险的离休干部遗孀个人不缴费；重点优抚对象、高龄低收入老年人、农村建档立卡贫困人口、低保对象个人缴费30元，三级中度残疾人员个人缴费64元。2019年各级财政补助标准为520元/人，由中央财政和自治区各级财政按8:2比例分担。自治区财政对特殊困难群体每人每年给予90元大额医疗保险补助,划入城乡居民基本医保统筹基金使用。

（二）进一步完善待遇保障制度。

明确城乡居民基本医疗保险待遇包括普通门诊保障、门诊大病保障、住院保障、生育医疗费用保障。无第三方责任的意外伤害费用、符合规定的急诊急救费用均可按规定报销。城乡居民基本医疗保险基金年度最高支付限额确定为13万元。新调整待遇政策新自2020年1月1日起施行。普通门诊统筹实行签约管理，不设起付线，在社区卫生服务中心和乡镇卫生院的报销比例为60%，社区卫生服务站和村卫生室的报销比例为70%，基金年度最高支付限额330元（含一般诊疗费及家庭医生签约服务费）。门诊大病统筹起付标准仍为500元，除肾透析、苯丙酮尿症外，其他门诊大病起付标准以上政策范围内支付比例确定为60%。肾透析按原政策中的三档参保人员报销政策报销，苯丙酮尿症起付标准以上政策范围内支付比例确定为65%，剩余35%纳入疾病应急救助范围，年度基金最高支付限额为2万元。住院费用保障中起付标准仍按原政策执行，一级、二级、三乙、三甲医院起付标准分别为200元、400元、700元、1000元，起付标准以上政策范围内报销比例分别确定为90%、83%、75%、55%。生育医疗费用仍然实行按人头包干结算。

（三）进一步完善基金管理制度。

全区城乡居民基本医疗保险基金纳入自治区统一管理，实行调剂金制度，自治区为一个统筹地区，五市为五个分统筹地区，各分统筹地区每年6月30日前按上年度城乡居民统筹基金收入的7%将基金收入上解作为自治区统筹调剂金，上解调剂金后的剩余基金（含历年结余基金）由自治区委托各分统筹地区管理，在分统筹区域内基金实行统收统支，探索建立自治区级统收统支制度。各分统筹地区经自治区批准动用历年结余基金后仍然出现基金缺口的，启动调剂金制度，基金调剂应与分统筹地区年度参保扩面征缴、控制医疗费用增长任务和基金监管等挂钩。

（四）进一步完善经办服务机制。

确定进一步规范全区统一的城乡居民基本医疗保障业务经办服务规程，具体办法另行制定。本次重点对参保登记、跨年度结算、退费管理三方面流程进行规范。在参保登记方面，要求各市、县（区）人民政府要把参保扩面等重点工作列入政府绩效考核范围，创新缴费方式，为居民提供便捷高效的缴费服务。在读的学生、儿童由所在学校、托幼机构统一办理参保缴费。在跨年度结算方面，参保人员一个住院周期只计算一次起付线，协议医疗机构不得办理中途结算手续，住院医疗费用按入院时间所在年度的待遇政策支付。在退费方面，参保人员有户口迁至外省、出国定居、重复参保、死亡或参加职工医保等情形的，可办理参保账户注销手续,并在新的待遇享受年度开始前办理退费手续。

（五）进一步完善协议管理制度。

为了实现机构改革前后基本医疗保险协议医疗机构的有序衔接和功能对接，要求机构改革前各地人力资源社会保障部门和医疗保险经办机构确定的基本医疗保险协议医疗机构，机构改革后作为全区协议医疗机构予以互认。新申请协议医疗机构由自治区医疗保障局委托各地医疗保障经办机构实行协议管理，并报同级医疗保障局备案。

（六）进一步加强医疗保障信息系统建设。

按照国家关于医疗保障信息化工作的要求，依托国家医疗保障信息平台，建设与国家平台匹配的涵盖参保登记、筹资缴费、基金管理、拨付调剂、待遇支付、异地就医、转诊转院、协议管理、财务结算等各个环节的城乡居民基本医疗保险信息管理系统，提高城乡居民医保管理的标准化、智能化、信息化水平。依托自治区政务大数据服务平台，进一步加强同卫生健康、公安、民政、扶贫、残联等部门相关信息系统的信息数据资源共享。

政策咨询：自治区医疗保障局待遇保障处，联系电话：0951-5166023。

相关链接：自治区人民政府关于进一步完善城乡居民基本医疗保险自治区级统筹制度的意见